Revi­dierte SAMW-​Richtlinien: Schein­tote als Organspender?

Die Organentnahmen am Lebensende erfolgen in der Schweiz einerseits nach einer primären Hirnschädigung, genannt DBD (Donation after Brain Death). Der Kreislauf wird mit intensivmedizinischen Massnahmen aufrechterhalten, doch der Hirntod ist eingetreten. Alle Reflexe, die Funktionen des Hirns anzeigen könnten, sind ausgefallen, und zwar irreversibel. Das betraf im Jahr 2024 47,6 % der Fälle in der Schweiz.

Andererseits wurden 52,4 % der Organentnahmen nach anhaltendem Kreislaufstillstand durchgeführt, genannt DCD (Donation after Circulatory Death). Bei diesen Patienten ist der Hirntod nicht eingetreten, sondern die lebenserhaltenden Massnahmen werden wegen der aussichtslosen Prognose eingestellt und der Herzstillstand abgewartet. Tritt dieser ein, wird eine Warte- und Beobachtungszeit von fünf Minuten (2017 waren es noch zehn Minuten) eingehalten und anschliessend gemäss den Richtlinien der SAMW die Abwesenheit der selben Reflexe geprüft, die für den klassischen Hirntod gelten.

Der Haken an der Sache ist, dass diese Reflexe gar nicht mehr vorhanden sein können, weil kein Blut mehr zirkuliert! Mit dieser Pseudodiagnostik täuscht die SAMW seit Wiedereinführung der DCD vor, einer wichtigen Forderung des Transplantationsgesetzes nachzukommen: «Der Mensch ist tot, wenn die Funktionen seines Hirns einschliesslich des Hirnstamms irreversibel ausgefallen sind» (Art. 9 Abs. 1). Diese Forderung ist jedoch bei DCD nicht immer erfüllt. Die SAMW deutet das in ihren revidierten Richtlinien nur an und ersetzt den Begriff «irreversibel» neu konsequent durch den Begriff «permanent». In der Medizin werde vom «permanenten Ausfall der Hirnfunktionen als entscheidendes Kriterium für die Todesfeststellung gesprochen», lautet die Begründung der SAMW (siehe Richtlinienentwurf S. 8). Sie will sich mit dem Hinweis herausreden, der Bundesrat habe in der Botschaft zum Transplantationsgesetz (2001) neben dem Begriff «irreversibel» auch den Ausdruck «permanent» verwendet und inhaltlich nicht zwischen den beiden Begriffen unterschieden. In über 200 Seiten verwendet die Botschaft gerade einmal den Ausdruck «permanent» und über 50-mal den Begriff «irreversibel».

SAMW-Richtlinienentwurf ignoriert Transplantationsgesetz
Entscheidend ist ohnehin das Transplantationsgesetz. Das gilt es ohne Abstriche einzuhalten, und das ist bei der Organentnahme bei DCD nicht der Fall. Den Insidern muss das schon seit 2017 klar gewesen sein (Richtlinienentwurf S. 15, Fussnote 36). Am Universitätsspital Genf wurde damals die normothermische regionale Perfusion (NRP, siehe Schema) bei DCD eingeführt. Ziel der NRP ist, nach der Todesfeststellung bei DCD, die Bauchregion erneut mit sauerstoffhaltigem Blut zu versorgen, um z. B. qualitativ bessere Organe transplantieren zu können (z. B. Leber, Bauchspeicheldrüse). Bei der NRP besteht das Risiko einer erneuten Hirndurchblutung. Schmerzen und Bewusstsein könnten zurückkehren, was die vorherige Todesfeststellung ungültig machen würde. Mediziner vom Universitätsspital Zürich schreiben in einer neueren Publikation: «Um sicherzustellen, dass keine Hirndurchblutung stattfindet, wird die Rezirkulation durch den Einsatz von Gefässklemmen oder intravaskulären Ballons verhindert, die auf Höhe des thorakoabdominalen Abschnitts der absteigenden Aorta platziert werden» (J Clin Med 2024:13; 3525). Bei einem irreversiblen Ausfall des Hirns, wäre diese Massnahme überflüssig. Tote können per Definition nicht versehentlich reanimiert werden. Daher ist die Todesfeststellung nach der fünfminütigen Wartezeit bei DCD gemäss der Auffassung von HLI-Schweiz falsch, und zwar mit oder ohne anschliessender NRP.

Organentnahmen nach anhaltendem Herzstillstand sind illegal, denn der Tod der Organspender wird mutmasslich durch die Organentnahme verursacht oder dann durch die Massnahmen vor der NRP, welche «eine (auch nur minimale) Wiederaufnahme der Hirndurchblutung» (S. 14) verunmöglichen.

Subkommission der ZEK missachtet medizinische Fakten
Die Subkommission der Zentralen Ethikkommission (ZEK) wurde über diese Problematik bereits im Oktober 2023 schriftlich informiert. Ihre Mitglieder erhielten als Beilage eine Studie von Dalsgaard et al. (Transplantation 2022:106;1763–1769). Diese belegt im Tierversuch mit sechzehn Schweinen, dass selbst nach acht Minuten Herzstillstand das Gehirn nicht irreversibel ausgefallen ist. Bei den acht Schweinen, bei denen die Arterien nach dem achtminütigen Herzstillstand nicht abgeklemmt wurden, wurden EEG Aktivitäten gemessen, d. h. Zeichen für Hirnaktivitäten. Bei sechs dieser Schweine traten zudem spontane agonale Atembewegungen in der Form von Keuchen auf. Die Autoren hielten fest, dass bei dieser Schweinegruppe ohne Abklemmen durch NRP die Hirnaktivität zurückkehrte, während das bei der Gruppe, bei der die Arterien abgeklemmt waren, nicht der Fall war.

Beim Menschen werden in der Schweiz nur fünf Minuten abgewartet. Diese kurze Frist gilt auch für Kinder und nach den neuen Richtlinien selbst für Neugeborene! In diesen Fällen ist es schwer vorstellbar, dass die betroffenen Eltern nach dem Herzstillstand nur fünf Minuten bei ihrem Kind sein dürfen und dann umgehend hinauskomplimentiert werden, denn das Chirurgenteam wartet im Nebenraum darauf, die mehrstündige Organentnahme sofort durchführen zu können. Es ist bezeichnend, dass die ZEK die Publikation von Dalsgaard et al. nicht in ihre Literaturliste in der Richtlinie aufgenommen hat.

Seit 2023 werden in der Schweiz auch Herzen im Rahmen der DCD entnommen und in ein Organ Care System (OCS) eingesetzt, in welchem das Herz erneut mit sauerstoffhaltigem Blut des Organspenders versorgt wird. In aller Regel beginnt das explantierte Herz spontan wieder zu schlagen. In den Botschaften des Bundesrates von 2001 und 2013 ist anstelle des Begriffs DCD durchgehend von Spenderinnen und Spendern mit irreversiblem Herz-Kreislaufstillstand die Rede. In der Botschaft zur Änderung des Transplantationsgesetzes (BBI 2013 2317, S. 2352) heisst es: «Eine explizite gesetzliche Grundlage für die Organentnahme bei Spenderinnen und Spendern mit irreversiblem Herz-Kreislauf-Stillstand ist nicht nötig.»

Die Richtlinie der SAMW und die bisherige Praxis in der Schweiz verstossen ausserdem gegen Art. 119a Abs. 1 der Bundesverfassung, wonach die Transplantationsmedizin für den Schutz der Menschenwürde zu sorgen hat.

Statt die Konsequenzen zu ziehen und die gesetzeswidrige DCD aus den Richtlinien zu entfernen und zu verbieten, will die ZEK mit dem Wechsel zum Begriff «permanent» diese Fakten verschleiern und schafft damit einen bedenklichen Widerspruch gegenüber dem Transplantationsgesetz.

Die SAMW-Richtlinien sind von Bedeutung, weil der Bundesrat bei der Inkraftsetzung der Transplantationsverordnung (und nicht nur hier) die jeweiligen SAMW-Richtlinien automatisch zu geltendem Recht erklärt.

Unabhängig von der Ausgestaltung der medizinisch-ethischen Richtlinien der SAMW müsste der Bundesrat DCD ab sofort verbieten, denn es werden bei DCD nur scheinbar Toten die Organe entnommen. Als Vorbild könnte ihm Deutschland dienen. Denn wegen der Unsicherheit bei der Todesfeststellung nach DCD ist diese dort verboten.